A nem szteroid gyulladáscsökkentők használata és a gyomor védelme

BEVEZETÉS

A gyomor legfontosabb feladatai közül kiemelhető az elfogyasztott ételek tárolása és keverése, másrészt a táplálék fehérjetartalma emésztésének elindítása a sósav által aktivált pepszin révén. A gyomorban termelődő sósavnak tehát több fiziológiás funkciója van, egyrészt a táplálékkal a gyomorba bekerülő kórokozók elpusztítása, másrészt a már említett fehérjelebontás beindítása. A gyomor nyálkahártyáját borító hengerhám különösen ellenállóképes, hiszen elviseli a pH 1–2 körüli erősségű gyomorsavat, amiben a hámot borító mucinnak és a nyálkahártya prostaglandinok által támogatott microcirculatiójának van döntő szerepe.

A GYOMOR SAVTERMELÉSÉVEL ÖSSZEFÜGGŐ KÓRKÉPEK

Ugyanakkor azonban számos olyan kórkép, betegség ismeretes, aminek hátterében a gyomorsav fokozott termelődése vagy a védekező mechanizmusok meghibásodása áll. (1. ábra)

A gyomorpanaszok hátterében egyrészt stressztényezők sokasága állhat, másrészt a különféle indikációkkal szedett gyógyszerek jelentős része is gyomorpanaszokat tud okozni, döntően a mozgásszervi betegségek kezelése során alkalmazott gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító gyógyszerek, illetve például a kardiológiai indikációval alkalmazott vérlemezke aggregációt gátló készítmények. (2. ábra)

Másrészt számos egyéb olyan klinikai körülmény ismeretes, amikor a gyomrot terhelő különféle gyógyszerek szedése indokolja, hogy a gyomor védelmére gondoljunk. (1. táblázat)

A GYOMOR VÉDELME

A gyomorvédelem elméleti lehetőségei a korszerű, gyomorkímélő táplálkozással kezdődnek, kerülni célszerű az erős fűszereket, a tömény szeszes italok és a szénsavas üdítőitalok mértéktelen fogyasztását, fontos a gyomrot is károsító dohányzás abbahagyása. Szintén fontos a gyomor ürülését nehezítő körülmények kiküszöbölése, ide tartozik például a jelentős elhízás, a szoros öv viselése, a teli gyomorral történő lefekvés, de például a nagyobb rekeszsérv is okozhat ilyen gondot. Jól ismert a gyomrot krónikusan irritáló Helicobacter pylori fertőzés fontossága is, ezt – amennyiben gyomorpanaszok kapcsán derül fény rá – mindenképpen ki kell irtani és fontos a kezelés eredményességének következetes ellenőrzése is. A gyógyszeres kezelési lehetőségek közül kiemelhető a bevonó szerek és az alginátok alkalmazása, valamint a gyógyszeres savcsökkentés lehetőségei. A hisztamin volt az első gyulladásos biogén amin, amit azonosítottak. Számos immun és nem immun sejtben, ill. szövetben kimutatható, de főként a hízósejtekben és a basophil fehérvérsejtekben halmozódik föl cytoplasmatikus granulumokban, amiből különféle stimulusok – immun ingerek, vírusok etc. – hatására ürül más gyulladásos mediátorokkal együtt. (3. ábra.)

A hisztamin sokrétű hatása 4 ismert receptor (H1, H2, H3 és H4) aktivációja révén érvényesül, amelyek a G proteinhez asszociált receptorok családjába tartoznak. Az elmúlt évtizedek kutatásai alapján az egyes receptorok aktivációját allergiás-gyulladásos folyamatokkal, gyomorsav szekrécióval, neuronális ingerátvitellel és immunválaszokkal hozták kapcsolatba. A gyomor savtermelésének indukciójában a H2 receptor játszik fontos szerepet, az ezt gátolni képes gyógyszereket hívjuk H2 receptor antagonistáknak. Az első ilyen készítmény a cimetidin volt (1972), aminek felfedezéséért James W. Black 1988-ban orvosi Nobel-díjat is kapott. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek biohasznosulása 50–80%, a vérkeringés útján érik el a gyomor parietális sejtjei felszínén lévő H2 receptorokat, ahol kompetitív módon, reverzibilis gátlást fejtenek ki. A hatás viszonylag gyorsan, 1,5- 2 óra után már érzékelhető és kb. 8–12 órán át érvényesül. A nappali savszekréciót kb. 50-60%-al csökkentik, az éjszakait akár ennél hatékonyabban is, ezért az utóbbi években az éjszakai saváttörés esetére javasolják a késő esti bevételt. Ebben a csoportba ma a ranitidin és a famotidin hatóanyagú készítmények érhetők el. A gyógyszerek a vesén keresztül ürülnek. Tartós alkalmazás esetén tolerancia alakulhat ki, a gyógyszer átjut a placentán, de a magzatot nem károsítja. A protonpumpagátló készítmények hatékonyabban gátolják a gyomorsav termelődését, mert a parietális sejteken lévő, az étkezés kapcsán aktiválódó hidrogén-kálium- ATP-áz enzimet, vagyis a protonpumpát irreverzibilis módon kötik meg, és az enzim többé már nem működőképes, a parietális sejtnek 20-22 órába kerül egy új enzimet felépítenie. Ez a hatékonyság a PPI-készítményeket rendkívül népszerűvé tette, a nyugati világban a 3. leggyakrabban eladott készítményeknek számítanak. Ebbe a csoportba az alábbi hatóanyagok tartoznak: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol és az esomeprazol. Az utóbbi az első készítménynek olyan továbbfejlesztett változata, amelyik csak a balra forgató, még hatékonyabb izomert tartalmazza. Ezekről a készítményekről fontos tudni, hogy ezeket mindig étkezés – főként reggeli – előtt 20-30 perccel kell bevenni a legnagyobb hatékonyság elérésére. A protonpumpagátló készítmények alkalmazásának az amerikai gyógyszerhatóság (FDA) által elfogadott indikációi az alábbiak:

FDA által elfogadott indikációk a PPI-kezelésre

• Erosiv oesophagitis gyógyítása
• Fenntartó kezelés gyógyult erosiv oesophagitis esetén
• GERD kezelése
• NSAID-ok használatával társuló gyomorfekély kockázatának csökkentése
• Helicobacter pylori eradikációs kezelése során antibiotikumokkal kombinálva, a nyombélfekély kiújulási kockázatának csökkentésére
• Hypersecretoros elváltozások kezelésére, ideértve a Zollinger– Ellison-szindrómát
• Nyombélfekély rövid távú és fenntartó kezelésére

Forrás: Vaezi MF et al. Complications of Proton Pump Inhibitor Therapy Gastroenterology. 2017 Jul; 153(1):35-48.)

Fontos azonban hangsúlyozni, hogy az utóbbi 15 évben számos közlemény foglalkozott azzal, hogy milyen káros következményei lehetnek, ha valaki indokolatlanul és tartósan szed ilyen készítményt, főleg idősebb korban: itt érdemes említeni a bélflóra megváltozását (dysbacteriosis), a kalcium- és vasfelszívódás esetleges csökkentését, és időseken ennek következtében a csontritkulás fokozódását. Bár kevés erős bizonyítékot hoz fel az irodalom, mindenképpen hangsúlyozni kell, hogy fontos a korrekt és megfelelő indikáció! Itt tehát érdemes hangsúlyozni, hogy azoknál, akiknek súlyos reflux betegségük van, a nyelőcső alsó részén ún. Barrett-metaplasia igazolható – ez aberráns, bél típusú hám megjelenését jelenti ebben a régióban, ami a későbbiek során fokozza a nyelőcsőrák kialakulásának veszélyét, valamint azoknak, akiknek tartósan van szükségük, főként mozgásszervi, vagy kardiológiai okból gyógyszerszedésre, indokolt a tartós protonpumpagátló készítmény alkalmazása! A legfontosabb gyógyszercsoport, ami a gyomor szempontjából kockázatot jelent, az a nem steroid gyulladáscsökkentő készítmények (NSAID-ok) családja, amelyek közül többet recept nélkül is meg lehet vásárolni, tehát a gyomrot károsító készítmények fogyasztását a háziorvos sem ismeri minden esetben, másrészt fennáll annak a veszélye, hogy valaki több hasonló készítményt is fogyaszt, amelyek károsító hatása összegeződhet. Ez a gyógyszercsalád egyrészt a gyomor egészséges keringését biztosító prosztaglandin anyagcserét gátolja, másrészt direkt nyálkahártya károsító hatása is van. (5. ábra)

Ugyanakkor fontos hangsúlyozni, hogy az egyes készítmények gyomorkárosító hatása jelentős fokban eltérhet: a leginkább veszélyt jelentő ketorolac, piroxicam és indometacin mellett kisebb kockázatot jelent a naproxen, ibuprofen, diklofenak hatóanyag és a legártalmatlanabb az aceklofenak, valamint a szelektiv COX-2-gátló celecoxib hatóanyag. A NSAID-készítmények a tápcsatorna mellett a legtöbb szövődményt a veseműködéssel kapcsolatban okozzák még. A gyomorkárosító hatások szempontjából a nagyobb kockázatot az alábbi betegcsoportok képezik: 65 évnél idősebbek, inkább a női populáció, akinek a kórtörténetében fekélybetegség vagy tápcsatornai vérzés már előfordult, valamint azok, akik egyidejűleg aszpirint, szteroidkészítményt, véralvadásgátló gyógyszert vagy vérlemezkegátló készítményt szednek. Ilyen betegek esetén a gyomor védelméről mindenképpen célszerű gondoskodnunk. Erre a gyakorlatban a PPI-készítmények az alkalmasabbak. Fontos még hangsúlyozni, hogy akiknek a kórelőzményében fekélyvérzés előfordult, ott mindenképpen tisztázni kell a Helicobacter pylori-fertőzés esetleges fennállását, és azt hatékonyan kezelni kell, mert a H. pylori-fertőzés és az NSAID szedése együttesen többszörösre növeli a fekélyvérzés veszélyét.

Szerző: Dr. Altorjay István, DEKK Gasztroenterológiai Tanszék

Első megjelenés 2023.01.13.Kiadó: Professional Publishing Hungary Kft. Főszerkesztő: Dr. Lipták Judit

JAVASOLT IRODALOM: Herszényi László és mtsai: Gasztroenterológiai-reumatológiai konszenzus a hatékony gastroprotectio szükségességéről nem-szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazásakor. Orvostovábbképző Szemle, 2020. Altorjay István: Szívbetegek kettős vérlemezkegátló és protonpumagátló kezelése. Orvostovábbképző Szemle, 2019.