Diabetes okozta krízisállapotok

Absztarkt

A diabeteses krízisállapotokon belül az előadásban és annak írásos kivonatában a frissen felfedezett diabetest, a hypoglykaemiát, a magas vércukor- (vc) értékkel járó krízishelyzetek közül a diabeteses ketoacidosist (DKA) és a hyperglykaemiás, hiperozmoláris szindrómát (HHS) érintjük, külön foglalkozunk a cukorbetegek betegnapjainak menedzselésével. A cukorbetegek műtéti előkészítését itt nem érintjük.

Frissen felfedezett diabetes

Frissen felfedezett cukorbetegség (DM) esetén az inzulinkezelés szükségességének megítélése, illetve a cukorbetegség fajtájának, azaz a tipizálás megítélése az elsődleges feladat. A tipizálás során a cukorbetegség fenotípusa számos alkalommal nem segít egyértelműen eldönteni, hogy a cukorbetegség melyik csoportjával állunk szemben. Minél fiatalabb, soványabb a beteg, minél vehemensebben kezdődik a cukorbetegség, annál valószínűbb, hogy 1-es típusú cukorbetegség (T1DM) áll fenn. A magasabb életkor, a túlsúly vagy elhízás, a latensen kialakuló diabetesforma a 2-es típusú diabetesre (T2DM) jellemző. Kétes esetben szigetsejtellenes autoantitest-vizsgálat mindenképpen ajánlott. A szigetsejtellenes autoantitestek közé tartozik a glutaminsav-dekarboxiláz-antitest (GADA), az insulinomaasszociált fehérje-tirozin-foszfatáz antitest (IA2-A) az inzulin-autoantitest (IAA) és a cinktranszporter-8-ellenes autoantitest (ZnT8-A). A klasszikus szigetsejtellenes autoantitest- (ICA) vizsgálatot jelenleg alacsony specificitása és szenzitivitása miatt már nem ajánlják. A szigetsejtellenes autoantitestek közül a GADA pozitivitása fordul elő leggyakrabban, de bármelyik pozitivitása T1DM mellett szól. Negativitásuk esetén a T1DM valószínűsége kicsi, ilyenkor a további klasszifikációban a beteg életkora segíthet. A fiatalabb életkor (<35 év), az alacsony HbA1c (<7,5%), egyéb jelek – mint a családban halmozódó cukorbetegség, lipodystrophia, halláscsökkenés, veseciszták jelenléte – a felnőttkorban kezdődő fiatalkori diabetesre (maturity-onset diabetes of the young – MODY) jellemző. Sokat segíthet az online elérhető MODY-kalkulátor használata, már 5%-os valószínűség esetén javasolt a genetikai vizsgálat, amelyre Magyarországon a Debreceni Egyetemen van lehetőség. A diabetes klasszifikációjának, illetve a reklasszifikációjának elengedhetetlen eszköze a C-peptid-mérés, ez az endogén inzulintermelésről ad felvilágosítást. Ha klasszifikációs célból kérünk C-peptid-vizsgálatot, akkor azt az étkezés utáni 1–5 órában a vércukorvizsgálattal együtt kell értékelni. Ha a C-peptid értéke >1,8 ng/ml feletti, akkor nagy valószínűséggel T2DM áll fenn. Ha ennél alacsonyabb a C-peptid, de a vc értéke 4,0 mmol/l alatti, vagy a beteg koplalt, akkor meg kell ismételni a vizsgálatot, hiszen alacsony vércukorérték esetén az endogén inzulintermelés gátolt. Ha a C-peptid-vizsgálat értéke alacsony (<0,24 ng/ml) vagy méréshatár alatti, akkor nagy valószínűséggel T1DM áll fenn. Optimálisan persze minden frissen felfedezett betegnél el kellene végezni a szigetsejtellenes autoantitest-vizsgálatokat és a C-peptid-mérést, amelyre különösen az alapellátásban nincs lehetőség. Azt javasoljuk, hogy minden kétes esetben, akár már régóta ismert DM esetében is, javasolt olyan centrumba irányítani a beteget, ahol ez megoldható. A frissen felismert cukorbeteget a klasszifikáció után meg kell tanítani a személyre szabott életmódváltásra, gyógyszeres kezelésre, önellenőrzésre, a krízisállapotok, a hypo- és hyperglykaemiás sürgősségi helyzetek megelőzésére, kezelésére, az akár egyéb okból kialakuló betegnapok menedzselésére.

Hypoglykaemia

Hypoglykaemia alakulhat ki, ha a vércukoremelő (például: étkezés) és a vércukorcsökkentő tényezők (hypoglykaemizáló készítmények, inzulin, testmozgás) nincsenek egyensúlyban. Növeli a hypoglykaemia-rizikót az ellenregulációs mechanizmusok csökkenése, például T1DM-ben jellemző a glükagonválasz elégtelensége, vagy neuropathia esetén a hypoglykaemia-érzet csökkenése. Gyakran alakul ki alacsony vércukorszint alkohol (különösen tömény) fogyasztása esetén. Elsőfokú hypoglykaemiáról beszélünk, ha a szérumglükóz értéke 3,0–3,9 mmol/l közötti, másodfokúról, ha 3,0 mmol/l alatti. Súlyos a hypoglykaemia, ha annak ellátására a beteg önállóan már nem képes, függetlenül az aktuális vércukorértékétől. Természetesen a szervezet igyekszik védekezni a hypoglykaemiával szemben. Már 4,5 mmol/l-es vércukorérték alatt szupprimálódik az endogén inzulintermelés; 3,8 mmol/l-es értéknél lépnek be az ellenregulációs hormonok, mint a glükagon és az adrenalin, amely felelős a hypoglykaemia autonóm tüneteiért. Alacsonyabb értékeknél, többnyire 3,0 mmol/l alatt jelentkeznek a neuroglykopeniás tünetek, majd 1,7 mmol/l alatt jelentkezhetnek a ritmuszavarok, görcsrohamok, kóma.
A súlyos hypoglykaemia megelőzésére az úgynevezett „15-ös szabályt” javasoljuk, amely szerint hypoglykaemia esetén a beteg fogyasszon 15 gramm gyorsan felszívódó szénhidrátot (CH), 15 perc múlva ellenőrizze a vércukrát, amelyet pár alkalommal szükség esetén ismételjen meg, majd fogyasszon komplex, lassabban felszívódó CH-t. Súlyos hypoglykaemia esetén otthoni körülmények között glükagon im. vagy nasalis beadása javasolt, orvosi ellátás során iv. adott glükózinfúzió adására is szükség lehet.

Hyperglykaemiás krízisállapotok

Hyperglykaemiás vészhelyzet nemcsak T1DM esetén, hanem T2DM-ben is előfordulhat. T2DM-ben jellemzőbb a hyperglykaemiás, hiperozmoláris szindróma; mindenképpen katabolikus állapot áll fenn, ha az éhgyomri vércukor >13,9 vagy az étkezés utáni >16,9 mmol/l feletti, ha a HbA1c >10% feletti, illetve a beteg ketonuriás vagy ketonaemiás – ilyenkor inzulint kell adni, ami természetesen, ha a katabolikus állapot megszűnt és a klasszifikáció alapján erre lehetőség van, később elhagyható.
Míg a hypoglykaemia minden HbA1c-tartományban előfordulhat, addig a diabeteses ketoacidosis jellemzőbb a rossz anyagcseréjű betegeknél. Meglepő, hogy az Amerikai Egyesült Államokból származó adatok alapján az elmúlt évtized során a korszerű kezelési módszerek elterjedése ellenére – minden korosztályban, de különösen a kamaszoknál – romlott a betegek anyagcseréje. Nemzetközi adatok alapján fél évente a T1DM-betegek 4,2%-ában alakul ki DKA. A DKA diagnosztikus kritériumai a magyarországi gyermekekre vonatkozó irányelv szerint: hyperglykaemia (>11 mmol/l, kivéve euglykaemiás ketoacidosis), acidosis (pH <7,3 és/vagy szérumbikarbonát <15 mmol/l), ketosis (vizeletketon pozitív, vagy a szérum-béta-hidroxivajsav emelkedett). A DKA súlyosságát az acidosis mértéke (pH: <7,3, <7,2, <7,1, szérumbikarbonát: <15, <10, <5 mmol/l) alapján ítélhetjük meg, lehet: enyhe, közepes vagy súlyos, utóbbi esetben intenzív, szubintenzív ellátás javasolt. A beteg jellemzően dehidratált, rossz általános állapotú, jellemző a hányinger, hányás, fejfájás, agitáltság, acetonszagú foetor, Kussmaul-légzés és hasi panaszok, amelyek gyakran tévesen hasi/sebészeti kórkép felé terelhetik a diagnózist. A diabeteses ketoacidosis és a hyperglykaemiás, hiperozmoláris szindróma kialakulásának hátterében részben hasonló folyamatok állnak; mindkét esetben jellemző a dehidratáltság, ez meghatározza a kezelést is. Diabeteses ketoacidosis akkor alakul ki, ha nem jut a sejtekbe glükóz, jellemzően az inzulin abszolút vagy relatív hiánya miatt. Ez utóbbi megnövekedett inzulinigény – leggyakrabban fertőző betegségek, láz – esetén jellemző. A DKA jellemzőbb T1DM-re és abszolút inzulinhiány esetén, a HHS gyakoribb T2DM és relatív inzulinhiány mellett. A kezelés során az elsődleges feladat a folyadékháztartás rendezése, amely jelentős mennyiségű (1 liter/óra) iv. infúziós kezelés jelent. A hyperglykaemiát iv., optimálisan pumpával adott humán reguláris inzulinnal rendezzük. Bikarbonát adására >6,9 pH felett nincs szükség, a ketosis és acidosis korrigálásához azonban glükózt kell juttatnunk a sejtekbe („meg kell etetni a sejteket”), ezért 15-16 mmol/l-es vércukorértékek elérésénél glükózinfúzió adása szükséges az inzulin- és folyadék/ion terápia mellett. Külön figyelmet kell szentelnünk az ionháztartás, a szérumkáliumszint rendezésére. Természetesen a kiváltó ok (inzulinadás kimaradása, infekció) és az esetleges szövődmények kezelése szintén életbevágó.
A hyperglykaemiás, hiperozmoláris szindróma esetén magasabb vércukorértékek (>33 mmol/l) jellemzők, hiperozmolaritás áll fenn (>310 mOsm/kg), nincs acidosis (pH >7,3, bikarbonát >15 mmol/l), nem jellemző a ketosis, de gyakoribb a tudatzavar (körülbelül az esetek 50%-ában). A kezelése hasonló a DKA kezeléséhez; jellemzően nagyobb a folyadékhiány, gyakoribb a hypernatraemia, idősebb betegeket több társbetegséggel érint.

A betegnap menedzselése

Bármilyen okból kialakuló betegség esetén a cukorbetegek kezelése, otthoni ellátása során speciális feladatok merülnek fel. Az általános állapot felmérésére segíthet egy 1–10-ig tartó skála; ennek egyik végén az „akár inkább meghalnék”, a másikon a „köszönöm jól vagyok, elmegyek sétálni” állapot van. A cukorbetegeknek azt ajánljuk, hogy betegség esetén igyanak sok folyadékot, próbáljanak meg több alkalommal kis volumenű, könnyű táplálékot fogyasztani, a szokásoshoz képest mérjenek gyakrabban vércukorszintet, hiszen fertőzés, láz esetén jellemzően emelkedik a vércukorértékük, hasmenés, hányinger, hányás mellett pedig gyakran csökken. Kezelőorvosukkal beszéljék meg, hogy mely antidiabetikumok szedése folytathatók, melyeket kell elhagyni. A bázisinzulin-kezelést nem szabad elhagyni, hiszen a bázisinzulin-igény akár még nőhet is, elhagyása esetén nagyobb a DKA veszélye. Gyakrabban lehet szükség korrekció céljából kis adagban gyors hatású inzulin adására is. Sürgősségi osztály felkeresése javasolt fulladás, közepes vagy nagyfokú ketosis esetén, ha négy órán keresztül nem tud folyadékot fogyasztani, ha néhány nap alatt >2,5 kg-nál jobban csökkent a testsúlya, ha paradox módon hypoglykaemia (<3,3 mmol/l) alakul ki, ha 24 órán keresztül nem tudott enni vagy „nem maradt bent”, ha több mint hat órán keresztül folyamatosan hányása, hasmenése van, ha több mint 24 órán keresztül lázas (>38 °C), és tudatzavar, somnolentia esetében a mentőszolgálat hívása javasolt.
A T1DM-mel élő gyermekek esetén a második hányás vagy a folyadékfogyasztás elégtelensége esetén azonnal kórházi kezelés javasolt.

Szerzők:

Dr. Kis János Tibor, Észak-budai Szent János Centrumkórház, II. Belgyógyászat-Diabetológia
Molnár Gergő Attila, Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ, II. Belgyógyászati Klinika és Nephrológia, Diabetológiai Centrum

Első publikálás a www.webdoki.hu portálon

Irodalom:

1. Egészségügyi szakmai irányelv – A gyermekkori diabetes ellátása (szerk.: Barkai L, Körner A; írta: Balla Gy, Barkai L, Békefi D, Bereczki Cs, Blatniczky L, Erhardt É, Felszeghy EH, Nagy K, Kozári A, Körner A, Maróti Á, Niederland T, Soltész Gy, Tóth-Heyn P, Karádi I, Bedros JR). Diabetologia Hungarica 2021;29(4):183-271. DOI: 10.24121/dh.2021.16
2. Egészségügyi szakmai irányelv – A diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek antihyperglykaemiás kezeléséről és gondozásáról felnőttkorban (szerk.: Jermendy Gy, írta: Gaál Zs, Gerő L, Hidvégi T, Jermendy Gy, Kempler P, Lengyel Cs, Várkonyi T, Winkler G, Wittmann I). Diabetologia Hungarica 2020;28(3):119-204. DOI: 10.24121/dh.2020.14
3. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al. The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2021;64:2609-52. https://doi.org/10.1007/s00125-021-05568-3
4. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al, on behalf of the American Diabetes Association, Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023;46(S1): S1–S4. https://doi.org/10.2337/dc23-Sint
5. Siafarikas A, Johnston RJ, Bulsara MK, O’Leary P, Jones TW, Davis EA. Early loss of the glucagon response to hypoglycemia in adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2012;35(8):1757-62. DOI: 10.2337/dc11-2010