Diabetes és terhesség

A diabetes a várandóssághoz társuló egyik leggyakoribb kóros állapot. Az esetek kisebb részében (10%) a diabetes már a várandósság előtt is fennáll, ez az úgynevezett praegestatiós diabetes (PGDM). Az esetek többségét (90%) a gestatiós diabetes mellitus (GDM) képezi, ekkor a cukorbetegséget a terhesség során ismerik fel.
A GDM gyakorisága emelkedik: prevalenciája hazánkban 2017-ben 16% volt, ami évi 9000 esetet jelent. A PGDM évente nagyjából 500 nőt érint. Körülbelül 2000 cukorbeteg várandós igényel inzulinkezelést.
Egészséges terhesség során a kontrainzuláris hormonok és a placenta inzulinázaktivitása miatt fokozódik az inzulinigény, csökken az inzulinérzékenység, ezért a béta-sejtek hypertrophizálnak. GDM-ben általában az anyai testsúlytöbblettel összefüggő fokozott inzulinrezisztencia, ritkábban a béta-sejtek relatíve elégtelen inzulintermelő képessége miatt az anyai szervezet nem képes a megnövekedett inzulinigény kompenzálására. A terhesség második felétől postprandialis (pp), később éhomi vércukor-emelkedés alakul ki. Az inzulinrezisztencia a szülést követően, a placenta távozásával megszűnik. PDGM-ben az inzulinigény a kora terhesség során kismértékben csökken, de a 16. héttől a 36. hétig folyamatosan emelkedik.
A cukorbeteg nők terhességeinek anyai és magzati szövődményrátája jelentősen meghaladja az átlagnépesség hasonló adatait. GDM-ben anyai oldalról gyakrabban alakul ki praeeclampsia, intrauterin elhalás, koraszülés, magzati oldalról gyakoribb a születési időre számított nagy súly (large for gestational age – LGA), szülési trauma, újszülöttkori hypoglykaemia, hypocalcaemia, respiratorikus distressz szindróma, hyperbilirubinaemia. Praegestatiós 2-es típusú diabetesben a praeeclampsia, hypertonia, polyhydramnion, koraszülés, major malformatiók és a perinatalis halálozás két-háromszorosa az átlagnépességben észleltnek. Praegestatiós 1-es típusú diabetesben a hypertonia, az LGA, koraszülés, súlyos fejlődési rendellenességek és a perinatalis halálozás kockázata kettő-négyszeresen haladja meg az átlagnépességét. A major malformatio PGDM-ben három-ötször gyakoribb, az érintett terhesek 8-10%-a károsodott gyermeket szül, de ez az arány elérheti a 20%-ot, ha a HbA1c ≥9-10% a terhesség előtti hetekben. A szövődmények kockázata és a HbA1c között szoros kapcsolat áll fenn, a rizikó már akkor nő, ha a kora terhességi HbA1c >6,3%.

Prekoncepcionális gondozás

Prekoncepcionális gondozással bizonyított módon javítható a glykaemiás státusz, csökkenthető a congenitalis malformatiók, a perinatalis mortalitás és a koraszülés kockázata.
A prekoncepcionális konzultáció serdülőkortól a fogamzóképes kor végéig legyen a mindennapi diabetesgondozás része. A gondozás során érinteni kell a családtervezés kérdését és hatékony fogamzásgátló módszert kell javasolni a terhesség szempontjából optimális terápiás rezsim és anyagcserehelyzet kialakításáig. Ideális esetben a cél a közel normoglykaemia, prekoncepcionálisan a HbA1c <6,5% biztonságos elérése.
A gondozás feladata a leendő anya és a születendő gyermek lehető legjobb egészségi állapotának biztosítása, a terhesség anyai és magzati szövődményeinek – elsősorban a fejlődési rendellenességek – megelőzése. A gondozást a kívánt terhesség előtt fél-egy évvel korábban kell megkezdeni az e téren jártassággal és interdiszciplináris szakmai háttérrel rendelkező centrumban, ahol a belgyógyász, szülész, szemész, szakápoló és dietetikus segíti a felkészülést.
Az antidiabetikus és egyéb gyógyszeres kezelést a gyermekvállalási szándék figyelembevételével kell kialakítani. Praegestatiós 2-es típusú cukorbetegségben már ekkor inzulinkezelés beállítása javasolt, ha életmódkezeléssel nem biztosítható a normoglykaemia (1. táblázat).

1. táblázat. A prekoncepcionális gondozás feladatai az alapellátásban és az intenzív, interdiszciplináris szakellátásban.
Forrás: Egészségügyi szakmai irányelv. A diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek antihyperglykaemiás kezeléséről és gondozásáról felnőttkorban. Diabetologia Hungarica, 2020;28(3):119-204.

A terhesség alatti glükózanyagcsere-zavarok felismerése

Hazánkban teljes körű terhességi szűrés javasolt. Kora terhességben (első 12 hétben, első laboratóriumi vizsgálaton) manifeszt diabetesszűrés javasolt, a nem terhes állapotra vonatkozó vércukor-határértékek alkalmazásával.

Terhesség alatt felismert, manifeszt diabetes kórismézhető, ha

• az éhomi vércukor (vénás plazmában mérve) ≥7,0 mmol/l és/vagy
• a random (tetszőleges időpontban vett) vércukor (vénás plazmában mérve) ≥11,1 mmol/l.

GDM szempontjából nagy kockázatú személyeken (2. táblázat) a manifeszt diabetes kizárása után a 16–18. terhességi hét között javasolt 75 grammos kétpontos (0. és 120. perc) orális glükóztolerancia-teszt (OGTT) végzése gestatiós hyperglykaemia felismerésére.

Gestatiós hyperglykaemia áll fenn, ha az OGTT során:

• az éhomi vércukor (vénás plazmában mérve) ≥5,6 mmol/l és/vagy
• a kétórás érték ≥7,8 mmol/l.

Amennyiben ezen OGTT negatív eredményű, a vizsgálat a 24–28. héten megismétlendő. A terhesség 24–28. hetében már minden nő esetében javasolt a 75 grammos OGTT végzése (amennyiben korábban manifeszt diabetes kizárható volt).

Gestatiós hyperglykaemia áll fenn, ha

• az éhomi vércukor (vénás plazmában mérve) ≥5,6 mmol/l és/vagy
• a kétórás érték ≥7,8 mmol/l.

A GDM szempontjából rizikócsoportba tartozóknál negatív OGTT esetén egyéni mérlegelés alapján a terhesség 30–32. hetében ismételt vizsgálat végezhető.

2. táblázat. GDM szempontjából fokozott kockázatú egyének. 
Forrás: Egészségügyi szakmai irányelv. A diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek antihyperglykaemiás kezeléséről és gondozásáról felnőttkorban. Diabetologia Hungarica, 2020;28(3):119-204.)

Terhesgondozás GDM-ben

A GDM felismerése után a várandós asszonyt diabetológiai szakellátó helyre javasolt irányítani. A belgyógyászati gondozás keretében egy-két hetente ellenőrzik a glykaemiás állapotot, dietetikai edukáció, rendszeres laborvizsgálat, testtömeg- és vérnyomásmérés történik. Az esetek többségében az életmódkezelés megfelelő glykaemiás kontrollt biztosít.
A személyre szabott étrend napi öt-hat étkezésből áll, a gyakori kis szénhidráttartalmú étkezések a pp. vércukor-emelkedés elkerülését szolgálják. Az első trimeszterben testsúlytól függően napi 140-160 g szénhidrát, körülbelül 1500-1600 kcal energiabevitel szükséges, a második trimesztertől a napi bevihető energia szükséglete 250-300 kcal-val nő.
yGDM-ben a reggeli kifejezett pp. vércukor-emelkedési hajlam miatt tanácsos a reggeli szénhidráttartalmát csökkenteni, és inkább a tízórait növelni. A teherbíró képességhez igazított fizikai aktivitáskifejezetten ajánlott, mivel a glykaemiás kontroll javul és a macrosomia rizikója csökken.

Ha az életmódkezelés ellenére a pp. vércukor ismételten ≥7 mmol/l, napi egy-három, főétkezés előtt adott humán gyors hatású inzulin bevezetése javasolt. Ha az éhomi vércukor ≥5,4 mmol/l, lefekvéskor adott bázisinzulin, elsősorban humán NPH-készítmény indul, kezdő adag 4-8 E. Az inzulindózisok beállításához napi hat-hét vércukormérés szükséges, a napi inzulinigény nem nagy, átlagosan 12-24 E. Az inzulinadag a fokozódó inzulinrezisztencia miatt a terhesség második felétől folyamatosan emelkedik. A GDM során megkezdett inzulinkezelés a szülést követően általában elhagyható.

Hazai vélemény szerint inzulinanalógok adása terhességben általában nem tanácsolható. A kifejezett pp. vércukor-emelkedési tendencia miatt kívánatos minél gyakoribb étkezések alkalmazása. Analóg rezsimek mellett az étkezések szokásos száma három, ami esetenként jelentős pp. emelkedést eredményezhet, és a nagyobb szénhidrátadagok diszkomfortérzést (hányinger, hányás, puffadás) okozhatnak. A várandósság önmagában nem javallata az inzulinpumpa-kezelés indításának, de a pumpán lévő PGDM-betegek kezelése rendezett anyagcsere-állapot esetén folytatható. Az analóg prandialis inzulinok közül az aszpart és a lizpro az FDA terhességi „B”, a glulizin a terhességi „C”, az analóg bázisinzulinok közül a detemir terhességi „B”, a glargin és a degludek terhességi „C” kategóriájú.

Bár a tengerentúli ajánlások megengedik GDM-ben a metformin (terhességi „B” osztály), illetve a glibenclamid (terhességi „B” osztály) adását, a hazai gyakorlat nem támogatja alkalmazásukat terhességben. Mindkét szer átjut a placentán, a metformin megjelenik az anyatejben is. Terhességben történő adásukkal kapcsolatban egyelőre nem áll rendelkezésre elegendő hosszú távú biztonságossági adat. A metformin átjut a placentán és a magzati gyógyszerszint az anyában mértnél magasabb, fokozhatja a koraszülés kockázatát, nem egyértelműen igazolt a terhesség megmaradását támogató hatása.

Az Amerikai Diabetes Társaság (ADA) 2023-as ajánlása szerint GDM-ben az első vonalbeli kezelés az inzulin, metformin/glibenclamid első vonalbeli szerként nem javasolt.
Magas rizikójú csoportokban (PCOS, obesitas) a terhesség során a metformin nem csökkentette a GDM kockázatát, PCOS-ben nem csökkentette a vetélés rizikóját, emellett a metforminnal kezelt GDM után gyermekkorban gyakoribb lehet az elhízás, magasabb lehet a BMI és a derékkörfogat. Az ADA szerint akkor jön szóba orális antidiabetikum adása, ha GDM-ben inzulinkezelés javasolt, de az anya bármilyen ok miatt nem képes annak biztonságos és hatékony használatára.

Mikor optimális az anyagcserekontroll?

A prekoncepcionális gondozásban nincs egységes álláspont a célértékek terén; a hazai gyakorlatban cél a 4–8 mmol/l közötti vércukorértékek, normális fruktózamin, HbA_1c ≤6,5% elérése.

Várandósság során a HbA_1c célértéke 6,0–6,5%, az ADA szerint ideális esetben a cél-HbA_1c <6%. Megjegyzendő, hogy indokolt esetben 7% alatti HbA_1c is elfogadható, ha az ennél szorosabb célérték esetén hypoglykaemiák fordulnak elő. A Magyar Diabetes Társaság (MDT) ajánlása szerint várandósság során az éhomi vércukorcélérték 3,5–5,4 mmol/l, az 1 órás pp. érték <7,0 mmol/l, míg a 2 órás pp. érték <6,7 mmol/l.

Terhesgondozás PGDM-ben

A diabetikát a graviditás felismerése után az MDT által minősített felnőtt, terhességi szakellátó helyre kell irányítani, ahol adottak a speciális ellátás feltételei. A diabetológiai járóbeteg-szakellátás keretében hetenként történik a panaszok, testtömeg, vérnyomás, anyagcserehelyzet (labor, önellenőrzési adatok) ellenőrzése, a terápia igazítása.

A szemészeti állapot súlyosságától függően egy-három havonta szemészeti ellenőrzés javasolt. Terhesség során a retinopathia progrediálhat, ennek kockázata magasabb, ha a vércukorszintet túl gyorsan normalizáljuk.

Praegestatiós 1-es típusú diabetesben általában napi hat-kilenc étkezésre elosztott 170–220 g szénhidrátot, míg praegestatiós 2-es típusú diabetesben napi hat-hét részre osztott 160–180 g szénhidrát fogyasztását javasoljuk.

Inzulinkezelés esetén napi 6-12 vércukormérésre is szükség lehet. PGDM-ben legtöbbször a főétkezések előtt adott reguláris gyors hatású és lefekvéskor adott intermedier hatású NPH inzulinokból álló intenzív konzervatív inzulinkezelést alkalmazunk. Az utóbbi években egyre több vizsgálat számol be a PGDM-ben alkalmazott analóg inzulinkészítményekkel szerzett tapasztalatokról, ezek alapján a glargin és a degludek inzulin terhességben történő alkalmazása is biztonságosnak tartható.

A várandósság önmagában nem javallata a pumpakezelés indításának. Jelenlegi ismereteink szerint az inzulinpumpával és a napi többszöri inzulininjekcióval kezeltek között a glykaemiás mutatók, valamint az anyai és magzati kimenetel érdemben nem különbözik. A vércukor-önellenőrzéssel kombinált szöveti glükózmonitor (CGM) használata viszont 1-es típusú cukorbetegeknél segíti a cél-HbA_1c elérését diabetessel járó terhességben, és kedvezőbb lehet a neonatalis kimenetel.

A GDM későbbi anyai és magzati kockázatai

Felmérések szerint 10 évvel a GDM után a nők 50%-a túlsúlyos, harmaduk hypertoniás, 15%-uk albuminuriás. A szülés után egy-hat hónappal a praediabetes (IGT) gyakorisága 10-20%, a manifeszt diabetesé 10-16%. Egy következő terhesség során az esetek körülbelül 40%-ában várható glükózanyagcsere-zavar kialakulása, és 10 évvel a GDM után a manifeszt diabetes gyakorisága 51%. Jól ismert tény, hogy a GDM-es anyák gyermekeinél magasabb a túlsúly és az elhízás, valamint a későbbi praediabetes és manifeszt diabetes kialakulási kockázata.

A diabetes-szakellátó helynek tájékoztatnia kell a kismamát a szülést követő, élethosszig tartó utógondozás jelentőségéről és az ezzel kapcsolatos teendőkről. A szülést követő napokban gyakori vércukor-ellenőrzéssel szükséges a manifeszt diabetes kizárása. Ha nem alakult ki manifeszt diabetes, a szülés után 6-12 héttel reklasszifikációs OGTT javasolt.

Ha a reklasszifikációs OGTT nem igazolt szénhidrátanyagcsere-zavart, akkor is javasolt egy-két évente a glykaemiás paraméterek ellenőrzése. Az édesanya figyelmét fel kell hívni a fogamzásgátlás és a következő terhesség előtti prekoncepcionális gondozás indokoltságára. A GDM-es anyák gyermekei esetében fontos az egészséges életmód és táplálkozás, a rendszeres testmozgás. Javasolt a gyermekek testsúlyának követése, elhízás esetén tízéves kortól a metabolikus paraméterek és a vérnyomás ellenőrzése.

Szerzők: Dr. Taybani Zoltán PhD, Dr. Réthy Pál Kh – Első publikálás a www.webdoki.hu portálon