Cukorbetegek perioperatív ellátása

Cukorbetegeinknek számtalan alkalommal van szüksége valamilyen műtéti eljárásra, amelynek során több probléma vetődhet fel. Maga a hyperglykaemia a műtéti eredmények és szövődmények független rizikófaktora, hiszen a magas glükózszint késlelteti a sebgyógyulást, növeli a fertőzések rizikóját, hosszabbodhat a kórházi tartózkodás ideje és fokozza a műtét alatti és utáni halálozás valószínűségét. Ráadásul a magas vércukorszint nem ritka jelenség a műtétre kerülő betegek között.
Az általános sebészetben a 7,8 mmol/l feletti szérumglükózszint prevalenciája 20-40%-os, de ugyanez az érték a szívsebészeti populációban 80-90% is lehet. A műtétek során gyakran a műtéti indikáció is emeli a vércukorszintet, gondoljunk csak a gyulladásos folyamatokra, de a műtét és az anesztézia is emelheti a glükózszintet. A műtéti stressz ugyanis emeli a kontrainzuláris hormonok szintjét, csökkenti az inzulin elválasztását, fokozza az inzulinrezisztenciát, növeli a lipolízist és a proteolízist, ugyanakkor csökkenti a glükóz felhasználását is. A magasabb vércukorszint ozmotikus diurézishez, ketózishoz, a proinflammatorikus citokinek elválasztásának fokozásához, mitochondrialis és immunológiai károsodáshoz vezethet. Természetesen a nagyobb műtét, a mélyebb és hosszabb anesztézia nagyobb műtéti stresszel is jár. Dolgozatomban a perioperatív teendőket foglalom össze, a diabetológus szemszögéből vizsgálom a műtét előtti, alatti, utáni teendőket.

Műtét előtti teendők

A preoperatív teendők elvégzésére csak akkor van lehetőségünk, ha a betegünk tervezett műtét előtt áll. Akut műtétek esetén a beteg felkészítésére az időfaktor miatt csak korlátozott lehetőségünk van.
Számos olyan szempont van, amelynek tisztázása a beavatkozások előtt kifejezetten fontos, de valójában mindig, minden betegnél napi szinten tisztában kellene velük lennünk. Nagyon fontos lenne, hogy minden betegünk pontosan legyen klasszifikálva, ami egyszerűnek tűnik, de számos esetben ez nehézségbe ütközhet. Vannak esetek, amikor a betegség fenotípusa alapján nem lehet egyértelműen meghatározni a diabetes típusát. Ráadásul a betegek klasszifikációja változhat is. Egy 1-es típusú diabeteses (T1DM) betegnél is kialakulhat inzulinrezisztencia, de akár egy korábban 2-es típusúnak (T2DM) gondolt cukorbeteg esetében is elindulhat az inzulintermelő sejtek elleni immunológiai folyamat. Számos esetben ilyenkor kettős, „double” diabetes alakul ki, amely esetében a beteg egyszerre hordozza mind a T1DM, mind a T2DM tulajdonságait.

Tovább színezi a képet, ha felmerül egyéb csoportba tartalmazó etiológiájú diabetes, például pancreatogen, endokrin háttér vagy gyógyszermellékhatás. Az etiológia tisztázására, illetve a várható akut diabeteshez társuló szövődményrizikó szempontjából a C-peptid-mérés fontosságát nem lehet eléggé hangsúlyozni. A már ismert, inzulinnal kezelt cukorbetegeknél a C-peptid-mérés segíthet annak eldöntésében, hogy a beteg képes-e még inzulint termelni. Ha nincs a betegnek „saját” inzulinja, akkor nagyobb valószínűséggel lesz inzulinhiányos, akár már rövid ideig tartó inzulinhatás kimaradása esetén, várhatóan szélsőségesebben ingadozik a vércukorszintje, nagyobb a ketoacidózis és a hypoglykaemia veszélye is.
Az akut szövődmények rizikóstátuszának felmérése mellett a már fennálló krónikus szövődmények és az aktuális glykaemiás státusz ismerete is nélkülözhetetlen. A glikált hemoglobin (HbA1c) százalékos értéke a vérvételt megelőző két-három hónap átlagos vércukorértékéről ad felvilágosítást.

Általánosságban elfogadott, hogy halasztható műtétet ne végezzünk, ha a HbA1c értéke 10% feletti, természetesen a hypoglykaemia nélkül elért minél alacsonyabb HbA1c-érték lenne a cél, a 7% vagy akár 6,0–6,5% alatti célérték lenne az ideális. Szöveticukor-mérőt (continuous glucose monitor – CGM), azaz szenzort használó betegeknél a glükózmenedzsment-indikátor (GMI) szorosan korrelál a HbA1c-értékkel, ezért akár azt helyettesítheti is. A laborban vagy ujjbegyből mért vércukorérték a pillanatnyi állapotot mutatja, amelynek optimálisan 10 mmol/l alattinak kellene lennie.

Véleményem szerint az egyszeri magasabb vércukorérték jelentősége kicsi. Ha a beteg több alkalommal mér, a HbA1c/GMI értéke megfelelő, általában elfogadható az ujjbegyes vagy laborban mért szérumglükózszintje, akkor a pillanatnyi, például műtét előtti pszichés stressz miatti magasabb vércukorérték nem jelenti az elektív műtét kontraindikációját. Természetesen fel kell mérni a sebészeti beavatkozás természetét, az végezhető-e ambulanter vagy kórházi befekvés szükséges-e, milyen az időfaktor, felmerül-e akut műtét szükségessége, vagy lehet-e várni és mennyit, számít a műtét várható ideje, illetve tudnunk kell, hogy a betegnek mennyit kell éhezni perioperatíve.

Mi történjen a gyógyszeres kezeléssel?

Az egyik leggyakoribb kérdés, hogy mi történjen a gyógyszeres kezeléssel.
A T2DM legáltalánosabb kezelése a metforminterápia. Hypoxiára hajlamos betegnél a metformin fokozza a laktátacidózis veszélyét, illetve radiológiai kontrasztanyag adása előtt, ha nem merül fel sürgősség, minimum ±48 órás kihagyása szükséges. Kisebb, anesztéziát nem vagy csak felületeset igénylő beavatkozások előtt nem szükséges az elhagyása. Ha a beteg súlyos állapotú, mélyebb anesztéziát igényel, akkor elhagyása javasolt.
A szulfonilureák esetében a hypoglykaemia veszélye merül fel. Alapvetően ez olyan hatóanyagcsoport, amelyet lehetőség szerint kerülnünk kell, hosszabb éhezést igénylő vagy nagyobb műtétek előtt mindenképpen hagyjuk el.
Az SGLT-2-gátlók (nátrium-glükóz kotranszportert gátlók) jelenleg méltán népszerű antidiabetikumok, hiszen veseelégtelenség, szívelégtelenség és atherosclerosis-ellenes hatásuk igazolt, azonban éhezés esetén növelheti az euglykaemiás ketoacidózis valószínűségét, továbbá a diuretikus hatásukat figyelembe kell venni, illetve felmerülhet a genitourethralis infekciók nagyobb rizikója is. Tervezett műtét előtt minimum 24 órával az elhagyásuk, lecserélésük javasolt.
A GLP1-RA-k (glükagonszerű peptid 1-receptor-agonisták) esetében a gyomorürülés lassítása növelheti az aspiráció veszélyét. Műtét előtti biztonságosságukat jelenleg még klinikai vizsgálatok tanulmányozzák.
A DPP-4-gátlók (dipeptidil-peptidáz-4-gátlók) lényegében mellékhatásmentes antidiabetikumok, ezért perioperatív használatukat, véleményem szerint, nem kell korlátozni.
A szitagliptin biztonságosságát a SITA-HOSPITAL vizsgálat tanulmányozta. Közel háromszáz, kórházba került, felnőtt T2DM-beteget randomizáltak két karba. Az egyik ágon glargin inzulin mellé szitagliptint adtak, a másik ágon glargin+aszpart vagy lispro, azaz analóg inzulinnal felépített bázis-bólus inzulinkezelést alkalmaztak. A vizsgálat primer végpontja a glykaemiás paraméterek voltak; sem az elsődleges szempontok, sem a biztonságossági (nem kontrollált hyperglykaemia, hypoglykaemia, veseelégtelenség, hasnyálmirigy-gyulladás) szempontok tekintetében nem maradt alul a szitagliptinág.

Hogyan változtassunk az inzulinon?

Az inzulinkezelést számos esetben szintén módosítani szükséges a műtétek előtt. Alapelvként az ajánlható, hogy ha perioperatíve a beteg nem ehet, akkor ezen időszak alatt ne legyen gyors hatású inzulinhatás. Ugyanakkor jelenleg már általánosan elfogadott, hogy csökkentett dózisban a bázisinzulin-hatás még műtét alatt is kívánatos, mert így stabilabb, kisebb vércukor-ingadozások várhatók.
Ha a beteg NPH (neutralis protamin Hagedorn) inzulint használ, akkor annak dózisát 50%-kal érdemes csökkenteni, ha a műtét a beadás utáni 12-16 órán belülre időzített, ha ennél hosszabb idő telik el az utolsó NPH inzulin beadása és a műtét kezdete között, akkor nem szükséges a dózis módosítása.
Első generációs analóg bázisinzulinok esetében 20-25%-os dóziscsökkentés javasolt. Hypoglykaemia-veszély, ha a teljes inzulinigény több mint 60%-a a bázis, vagy nagy inzulinigényű (>80 E) betegek esetében a dóziscsökkentés akár 50-75%-os is lehet. Második generációs analóg bázisinzulinok esetében a dóziscsökkentés mértéke kisebb lehet (0-20%), de ha csökkentünk, akkor minimum három nappal korábban kell redukálnunk a mennyiségét.

Műtét alatti teendők

Kisebb műtétek során, ha azok időtartama négy óránál rövidebb, ha a beteg hemodinamikailag stabil, nincs lényeges folyadékvesztés, akkor kétóránkénti vércukor-ellenőrzés és szükség esetén gyors hatású inzulin subcutan adása elegendő lehet.
Egyéb esetben folyamatos intavénás (iv.) inzulinkezelés (continuos intravenous infusio – CII) javasolt. Intravénás inzulinkezelés során figyelembe kell vennünk, hogy az iv. beadott inzulin felezési ideje csupán 7 perc, de a hatástartama körülbelül 60 perc. A CII összeállítására intézményspecifikus sémákat javasolnak.
Saját gyakorlatunkban 50 E humán gyors hatású inzulint használunk 50 ml fiziológiás sóoldatban. Így 1 E inzulin 1 ml infúzióban lesz feloldva, amellyel könnyű számolni, csökkenti a tévesztések valószínűségét. Az 1. táblázatban az osztályunkon alkalmazott ajánlott infúziós sebesség beállításai láthatók. Súlyos állapotú betegnél természetesen minden esetben CII alkalmazása javasolt.

Műtét utáni teendők

Műtét után, ha a beteg őrző kórteremben való megfigyelést igényel, akkor gyakorlatilag ugyanúgy kell eljárnunk, mint a műtőben. Kisebb, különösen ambuláns keretek között végzett műtétek esetén a korábbi kezelés visszaadása javasolt. Ha a beteg általános kórházi osztályon való elhelyezése javasolt a műtét után, akkor bázis-bólus kezelés elveinek megfelelő ellátás ajánlott.

Egyéb, speciális kérdések

Mekkora legyen a perioperatív vércukorcélérték?

Nagyon egyszerű kérdésnek tűnik, hogy a műtétek alatt milyen vércukorcélérték javasolt, az egyes ajánlások azonban elég nagy szórással határozzák meg a műtétek alatti kívánatos vércukorértékeket. Többnyire 4,4–11,1 mmol/l közötti vércukorcélértékeket javasolnak. Az intenzív osztályokon kezelt betegek esetében ajánlott vércukorcélérték meghatározását tűzte ki célul a NICE-Sugar vizsgálat. A minimum háromnapos kezelést igénylő intenzív osztályra került betegeknél egy esetben 4,5–6,0 mmol/l közötti, másik esetben egyszerűen 10,0 mmol/l alatti vércukorcélértékekre törekedtek. Az utóbbi esetben szignifikánsan kevesebb súlyos hypoglykaemia (6,8% versus 0,5%, p<0,001) és kisebb mortalitás (27,5% versus 24,8% p=0,02) fordult elő. A kezelési idők, a művi vesepótló vagy művi lélegeztetés tekintetében nem volt különbség a két ág között.

A ketonmérés jelentősége

Az utóbbi évek jelentős előrelépése, hogy Magyarországon is elérhetővé vált az ujjbegyes vércseppből történő ketonmérés lehetősége, amely során a szérum-béta-hidroxibutirát szintjét mérjük. A legtöbb ajánlás szerint minden intenzív osztályon, illetve a műtőben elérhetőnek kell lennie. A szérumból mért béta-hidroxibutirát szintje jobban jelzi a beteg ketózisának mértékét, mint a keton vagy acetoacetát, a vércseppből azonnal, a beteg vizeletmennyiségétől függetlenül, numerikus formában ad tájékoztatást. Ajánlott a használata, ha a beteg vércukorértéke 13 mmol/l feletti, ha SGLT-2-gátló kezelést kap, és a műtét sürgőssége miatt azt nem lehetett elhagyni, ha a beteg éhezik. Ha a béta-hidroxibutirát szintje 1,5 mmol/l felett van, akkor CII indítása ajánlott.

Mi történjen a szenzorral és az inzulinpumpával?

A szövetiglükóz-monitor, azaz a szenzor (continuous glucose monitor – CGM), illetve az inzulinpumpa-kezelés (continuous insulin infusion – CSII) a T1DM-betegek ellátásának szerves részét képezi. Általánosságban elfogadott, hogy a CGM a műtétek vagy szülés alatt is fenntartható, de használatát, illetve a kapott szenzoradatok értékelésének módját a műtéti csapattal, az aneszteziológussal ismertetni kell, ugyanis a CGM által mért szöveti cukor nem vércukor, a vércukor-ingadozásokat körülbelül 10 perces késéssel követi. Romló szöveti perfúzió vagy egyes gyógyszerek jelentősen befolyásolhatják a mért adatokat. A CSII hasonló feltételekkel, rövidebb (<2 óra) műtétek alatt fenntartható. Mivel a CSII során (hasonlóan, mint a CII-nél) nincs subcutan inzulindepo, ezért leállítása után a beteg néhány óra után inzulinhiányossá, akár ketotikussá válhat. Ezért az inzulinpótlásról gondoskodnunk kell, ha ez bázisinzulinnal (NPH vagy analóg) biztosítjuk, akkor azt a CSII leállítása előtt két órával javasolt beadni.

Összegzés

A műtéti beavatkozások fokozott kihívással járnak a cukorbetegeknél. Ha a cukorbetegeink helyesen vannak klasszifikálva, ha anyagcsere-paramétereik folyamatosan rendezettek, ha felkészítjük őket a „betegnapok” alatti teendőkre, akkor még a váratlan kihívások, például az akut műtétek is könnyebben átvészelhetők. Tervezett műtétek esetén az anyagcsere optimalizálása, a gyógyszeres vagy inzulinkezelés revideálása szükségessé válhat.

1. táblázat. A folyamatos intravénás inzulininfúzió (CII) során javasolt inzulinadagolási séma a vércukor értékétől függően. Ha 1 ml infúzió 1 E inzulint tartalmaz, akkor a javasolt sebesség, az óránként beadott infúzió sebessége ml-ben számolva megegyezik a kívánt inzulinegységekben mért sebességével. Természetesen, ha a beteg inzulinérzékeny vagy -rezisztens, illetve ha már fel tudtuk mérni a beteg inzulinra adott reakcióját, akkor el lehet térni az itt javasolt sémától

Irodalom:

1. Kwon S, Thompson R, Dellinger P, Yanez D, Farrohki E, Flum D. Importance of perioperative glycemic control in general surgery: a report from the Surgical Care and Outcomes Assessment Program. Ann Surg 2013;257(1):8-14. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31827b6bbc
2. Umpierrez G, Cardona S, Pasquel F, et al. Randomized Controlled Trial of Intensive Versus Conservative Glucose Control in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery: GLUCO-CABG Trial. Diabetes Care 2015;38(9):1665-1672. DOI: 10.2337/dc15-0303
3. Bardia A, Wai M, Fontes ML. Sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors: an overview and perioperative implications. Curr Opin Anaesthesiol 2019;32(1):80-85. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000674
4. Pasquel FJ, Gianchandani R, Rubin DJ, et al. Efficacy of sitagliptin for the hospital management of general medicine and surgery patients with type 2 diabetes (Sita-Hospital): a multicentre, prospective, open-label, non-inferiority randomised trial [published correction appears in Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 Feb;5(2):e1] [published correction appears in Lancet Diabetes Endocrinol. 2017 May;5(5):e3]. Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5(2):125-133. DOI: 10.1016/S2213-8587(16)30402-8
5. Demma LJ, Carlson KT, Duggan EW, Morrow JG 3rd, Umpierrez G. Effect of basal insulin dosage on blood glucose concentration in ambulatory surgery patients with type 2 diabetes. J Clin Anesth 2017;36:184-188. DOI: 10.1016/j.jclinane.2016.10.003
6. Dogra P, Jialal I. Diabetic Perioperative Management. [Updated 2022 Jun 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK540965/
7. Galindo RJ, Fayfman M, Umpierrez GE. Perioperative Management of Hyperglycemia and Diabetes in Cardiac Surgery Patients. Endocrinol Metab Clin North Am 2018;47(1):203-222. DOI: 10.1016/j.ecl.2017.10.005. PMID: 29407052; PMCID: PMC5805476.
8. NICE-SUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360(13):1283-1297. DOI: 10.1056/NEJMoa0810625
9. Selwyn D, Dhesi J. Guideline for Perioperative Care for People with Diabetes Mellitus Undergoing Elective and Emergency Surgery ISBN: 978-1-900936-25-5 19 December 2022 https://www.cpoc.org.uk/sites/cpoc/files/documents/2023-02/CPOC-Diabetes-Guideline-Updated2022_0.pdf

Szerző: Kis János Tibor dr. PhD Észak-budai Szent János Centrumkórház, II. Belgyógyászat-Diabetológia