A gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) kezelése az ACG irányelvek mentén

Az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium (American College of Gastroenterology; AEG) 2022-ben publikált klinikai irányelvei alapján bemutatjuk a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) terápiájára vonatkozó ismeretanyagot. A tallózás során a fókuszt a GERD gyógyszeres terápiájára helyezzük, de taglaljuk az életmód-változtatások lehetséges hatásait is.
A GERD farmakológiai terápiájában a gyomorsavat semlegesítő, illetve annak az elválasztását gátló hatóanyagok is alkalmazhatók. Az antacidok elsősorban szükség esetén alkalmazott szerek, és a különféle hatóanyagok között nem mutatható ki jelentős hatásbeli különbség. A különféle alginsavas készítmények alginsavtartalma egymástól eltérő, de potenciális GERD-tünetenyhítő hatást csupán az Egyesült Királyságban előállított termékhez kötnek a vizsgálatok.

PROTONPUMPAGÁTLÓ- KEZELÉSEKKEL KAPCSOLATOS ÚTMUTATÁS

A GERD gyógyszeres terápiájában a fő csapásirányt a protonpumpagátlók (PPI) alkalmazása jelenti. A PPI-k a hisztamin-2-receptor- blokkolókkal (H2RA) szemben szuperior hatásúnak bizonyulnak mind a gyomorégéses és a refluxos panaszok enyhítésében, mind a gyógyulási folyamat elősegítésében. Erre már egy korábbi metaanalízis is rámutatott (amikor még csak 2 PPI-hatóanyag volt forgalomban): PPI alkalmazásával gyorsabb volt a gyógyulási folyamat, mint H2RA-val (12%/hét versus 6%/hét), illetve rövidebb időn belül, nagyobb arányban valósult meg a gyomorégés teljes megszüntetése (11,5%/hét versus 6,4%/hét).
A PPI-kezelés eredményessége a nyelőcsőben található esetleges erózióktól is függ. Négyhetes PPI-kezelés hatására a betegek nagyobb hányadánál valósul meg a teljes mértékű tüneti javulás erozív oesophagitis (EE) esetén (~70-80%), mint nem erozív refluxbetegséggel (NERD) (~50-60%) küzdőknél. A metaanalízisekből az derül ki, hogy a GERD-szimptómák enyhülése és a gyógyulási arányok vonatkozásában a 7 elérhető PPI-hatóanyag csak kismértékben különbözik egymástól, noha vannak vizsgálatok, amelyek eltéréseket mutatnak az általuk biztosított pH-kontrollban. A PPI-k igazolt hatásosságával összefüggésben azoknál a GERD-szimptómás (gyomorégés és regurgitáció) betegeknél, akiknél alarm tünetek nincsenek jelen, 8 hetes empirikus terápia javasolt, napi 1× adagolt PPI-vel. A 8 hét elteltével meg kell kísérelni a PPI-kezelés abbahagyását azoknál, akiknél PPI-válaszreakció igazolható. Lényeges tudni, hogy a PPI-hatóanyagok csak azokhoz a protonpumpákhoz képesek kötődni, amelyek aktívan szekretálják a savat. Mivel az étkezések stimulálják a protonpumpák működését, a PPI gyógyszerek szedése abban az esetben képes a gyomorban uralkodó kémhatást a legkifejezettebben kontrollálni, ha azokat étkezés előtt 30–60 perccel veszik be. A mindennapi gyakorlatban mindez azt jelenti, hogy napi egyszeri adagolási sémánál a reggeli előtti PPI-bevétel javasolt, míg napi kétszeri adagolásnál a reggeli és a vacsora előtti PPI-bevételek ajánlottak. GERD esetén a PPI-alkalmazás általában 8–12 héten át tart. Úgy tűnik, ez idő alatt tetőzést mutat a tünetek enyhülése és a nyálkahártya-gyógyulás. Fenntartó PPI-terápiára elsősorban súlyos EE és Barrettoesophagus esetén kerül sor. Ha EE, illetve Barrett-oesophagus nem áll fenn, és a beteg a PPIkezelés abbahagyása után is mutat GERD-tüneteket, megfontolható a szükség esetén (tünetek fennállása alatt) történő PPI-alkalmazás. A PPI-terápia során a lehető legalacsonyabb hatóanyagdózisok alkalmazására és azok individualizálására kell törekedni. Ellentmondásos a PPI-terápia abbahagyásakor fellépő „rebound” jelenség megítélése: miközben egészséges egyéneknél kimutatták a rebound sav-hiperszekréciót, hiányzik a PPI-kezelés hirtelen abbahagyásával járó tünetromlást alátámasztó evidencia.

HISZTAMIN-2-RECEPTORANTAGONISTÁK ÉS PROKINETIKUS SZEREK A GERD KEZELÉSÉBEN

Limitáltak a lehetőségek azoknál a GERD-betegeknél, akiknél a PPI-kezelés nem vezet a tünetek teljes megszűnéséhez. Perzisztáló, éjjel jelentkező panaszoknál a PPI-terápia H2RA-hatóanyaggal való kiegészítése javasolható. A szükség esetén, esti időpontban adagolt H2RA-hatóanyag előnyös hatású lehet azoknál, akiknél a PPI-kezelés ellenére bizonyítható az éjjel jelentkező savas reflux. A nyálkahártyát védő szukralfát vonatkozásában csak kis mennyiségű ismeretanyag áll rendelkezésre, a H2RA-khoz hasonló mértékű hatásosságot sejtetve. Ennek alapján a szukralfát alkalmazása nem ajánlott a GERD terápiájában. Mivel azonban a szukralfát jelentős része nem szívódik fel, és a gyógyszervegyület nem mutat szisztémás toxicitást, így az terhesség alatt is adható. Prokinetikus szerek (pl. metoklopramid) használatát nem javasolja az ACG irányelv GERD esetén, hacsak nem igazoltan gastroparesis áll fenn. Hasonlóképpen nem javasolt az alsó oesophagealis sphincter relaxációját csökkentő gamma-amino-vajsav- (GABA-) agonista hatóanyag, a baklofen alkalmazása sem.

TERHESSÉG ALATT JELENTKEZŐ GERD KEZELÉSE

A várandós nők körülbelül kétharmada gyomorégést tapasztal. A terhesség alatti GERD-panaszok kezelését elsőként életmódbeli változtatásokkal kell kezdeni. Ha ezek nem vezetnek eredményre, az antacidok (alumínium-, kalcium- vagy magnézium-sók), az alginátok és a szukralfát számítanak első vonalbeli szereknek. A H2RA-hatóanyagok az FDA „B” kategóriájába tartoznak, csakúgy, mint a PPI-hatóanyagok. Kivételt az omeprazol jelent, mivel azt az FDA a terhesség alatti biztonságosság/ kockázatosság szempontjából a „C” csoportba sorolja.

A REFRAKTER GERD ÉS KEZELÉSE

A PPI-vel kezelt páciensek körülbelül 40%-a perzisztáló gyomorégésről és regurgitációról számol be, amely jelentősen rontja az életminőségét. Noha csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre, amely a napi kétszeri PPI-alkalmazás előnyeit vizsgálná azoknál, akik a napi egyszeri adagolású PPI-terápiával szemben refrakternek bizonyulnak, a GERD mindaddig nem tekinthető „PPI-refrakternek”, míg a páciens nem részesült napi kétszeri adagolású PPI-kezelésben. A napi kétszeri adagolási sémájú PPI-kezelés időtartama ez esetben – definíciótól függően – 8 vagy 12 hét kell, hogy legyen. Az igazolt refrakter GERD kezelésében az első lépés (a diagnosztikai vizsgálatokat és a sebészeti beavatkozást megelőzően) a gyógyszeres terápia optimalizálása.

A GYÓGYSZERES TERÁPIA OPTIMALIZÁLÁSA REFRAKTER GERD ESETÉN

Lényeges ellenőrizni, hogy milyen a betegcompliance, vagyis a beteg az előírásoknak megfelelően szedi-e a PPI gyógyszerét (étkezés előtt 30–60 perccel bevéve, rendszeresen szedve stb.). Vannak tanulmányok, amelyek arra mutatnak rá, hogy a PPI-dózisok megduplázása vagy esetleg egy másik PPI-hatóanyagra történő váltás segíthet a perzisztáló GERD-panaszok enyhítésében.

A PPI-K HOSSZÚ TÁVÚ ALKALMAZÁSÁNAK BIZTONSÁGOSSÁGA

A hosszú távon PPI-kezelésben részesülő betegek tájékoztatásához a következő információk használhatók fel: „A PPI-k lehetőséget kínálnak a GERD leghatékonyabb módon történő gyógykezelésére. Egyes vizsgálatok összefüggést mutattak ki a PPI-k hosszú távú alkalmazása és számos nemkívánatos állapot kialakulása között, beleértve a bélfertőzéseket, tüdőgyulladást, gyomorrákot, csontritkuláshoz kapcsolódó csonttöréseket, krónikus vesebetegséget, bizonyos vitaminok és ásványi anyagok hiányát, szívrohamokat, agyvérzést, demenciát és korai halált. Azonban ezek a vizsgálatok nem állapítottak meg ok-okozati összefüggést a PPI-k és az említett kedvezőtlen kimenetek között. Újabb, megbízható vizsgálatok alapján a PPI-k nem növelik jelentősen ezen állapotok kockázatát, kivéve a bélfertőzéseket. Mindazonáltal nem zárható ki annak a lehetősége, hogy a PPI-k kismértékben növelik az említett kedvezőtlen állapotok kialakulási kockázatát. A GERD kezelésében a gasztroenterológusok általában egyetértenek abban, hogy a PPI-k jól ismert előnyei messzemenően meghaladják a szedésük jelentette elméleti kockázatokat.” Mindez azt is jelenti, hogy PPI-kezelésben részesülő betegeknél, egyéb csontrendszeri rizikófaktorok hiányában, nem javasolt sem a kalcium- vagy a D-vitamin-bevitel fokozása, sem pedig a csontok ásványianyag- sűrűségének rutinszerű monitorozása. Hasonlóképpen – egyéb rizikófaktorok hiányában – pusztán a PPI-kezelést alapul véve nem javasolt a B12-vitamin bevitelének rutinszerű fokozása, sem a szérumkreatinin-szint ellenőrzése.

A PPI-KEZELÉSEK MELLÉKHATÁSAI

A GERD kezelésében a fő irányvonalat a PPI-vegyületek alkalmazása jelenti, amelyek leggyakoribb mellékhatásai között a fejfájás, hasi fájdalom, hányinger, hányás, hasmenés, székrekedés és puffadás említhetők. Azoknál a pácienseknél, akik a fenti minor mellékhatások valamelyikére panaszkodnak, megfontolandó lehet egy másik PPI-hatóanyagra történő váltás.

AZ ACG ÉLETMÓDTANÁCSAI GERD-BETEGEKNEK

Az ACG több életmódbeli tanács betartását is javasolja a GERD-páciensek állapotjavítása érdekében: – javasolt a testsúlycsökkentés túlsúlyos vagy elhízott GERD-betegeknél, – az esti lefekvés előtti 2-3 órás időtartamban nem javasolt az étkezés, – kerülendő a dohányzás, – kerülendők a GERD szempontjából „triggernek” számító ételek, – az alvás emelt fej- és felsőtest- pozíciót biztosító ágyban javasolt.

Szerző: Dr. Budai Marianna PhD szakgyógyszerész

Első megjelenés 2023.01.13.Kiadó: Professional Publishing Hungary Kft. Főszerkesztő: Dr. Lipták Judit

FORRÁS: Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, et al. ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol 2022 Jan 1;117(1):27–56. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34807007/